Plano de saúde e cobertura de material cirúrgico: cobrança e quando o paciente não deve pagar a conta

Muitas pessoas têm dúvidas sobre plano de saúde e cobertura de material cirúrgico. Afinal, imagine enfrentar um procedimento cirúrgico delicado, acreditando estar amparado pelo seu plano de saúde, e, logo após a recuperação, ser surpreendido com uma cobrança inesperada do hospital. Um valor elevado, referente a materiais utilizados na cirurgia, que, até então, pareciam estar cobertos pelo contrato.

Infelizmente, essa prática tem sido comum. Muitas operadoras de saúde negam a cobertura de determinados materiais cirúrgicos, alegando que não estão previstos no contrato ou no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Mas será que essa justificativa é válida?

Planos de Saúde podem negar a cobertura de materiais cirúrgicos?

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que a cobertura de procedimentos inclui todos os insumos necessários para sua realização, e que a negativa de materiais essenciais pode ser considerada abusiva.

Além disso, o Supremo Tribunal Federal (STF), ao tratar de temas relacionados ao direito à saúde, tem reforçado que o contrato de plano de saúde não pode frustrar a finalidade essencial da assistência médica, garantindo ao paciente acesso ao tratamento adequado.

Ainda que os planos de saúde tentem se apoiar na taxatividade do rol da ANS para negar cobertura, o próprio STJ já decidiu que o rol não pode ser interpretado de forma rígida quando há indicação médica expressa e necessidade comprovada do tratamento.

O hospital pode cobrar diretamente o paciente?

Quando a operadora de saúde se recusa a pagar pelos materiais utilizados em uma cirurgia, muitos hospitais acabam repassando essa cobrança ao paciente, que se vê obrigado a arcar com custos que deveriam ser cobertos pelo plano. Isto porque no momento da internação, sob pressão, o paciente acaba por assinar diversos termos e contratos se comprometendo a quitação de tudo que o plano de saúde recusar.

Porém, essa prática é indevida, pois a cobertura do procedimento deve incluir tudo o que for indispensável para sua realização, incluindo materiais e insumos essenciais.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege o paciente nesses casos, estabelecendo que cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada são abusivas. Além disso, o STJ já reconheceu que não cabe ao plano de saúde definir quais materiais serão utilizados em um procedimento médico, mas sim ao profissional responsável pelo tratamento.

Dessa forma, se o hospital lhe cobrou por um material essencial ao seu procedimento, essa cobrança pode ser contestada judicialmente.

Como saber se a cobrança é indevida?

Se você recebeu uma cobrança hospitalar referente a materiais cirúrgicos, pergunte-se:

• O material era essencial para a realização da cirurgia? Se sim, o plano deve cobrir.
• Houve indicação médica expressa para o uso do material? Isso reforça a obrigatoriedade da cobertura.
• O plano de saúde autorizou a cirurgia, mas não os materiais? Essa prática pode ser contestada.

Se qualquer um desses pontos se aplica ao seu caso, a cobrança hospitalar pode ser ilegal e pode ser contestada.

O que fazer se o hospital cobrar por materiais não custeados pelo plano?

Se o hospital insistir em cobrar por materiais que deveriam ser cobertos pelo plano de saúde, siga estas etapas:

• Solicite um relatório médico detalhado – O documento deve demonstrar a necessidade do material utilizado.
• Peça uma justificativa formal da operadora de saúde – O plano deve apresentar, por escrito, os motivos da negativa.
• Consulte um advogado especializado – Um profissional pode ingressar com uma ação judicial para garantir seus direitos ou mesmo contestar uma ação movida pelo Hospital, indicando o Plano de Saúde como responsável financeiro.

Solicite a restituição dos valores pagos – Se você já quitou a cobrança, pode requerer a devolução do valor.

O direito à saúde não pode ser um peso financeiro

A negativa de cobertura de materiais essenciais e a consequente cobrança hospitalar não são apenas uma questão contratual, mas um ataque ao direito fundamental à saúde.