Ação de reembolso de despesas médicas: aspectos jurídicos e práticos

Muitas pessoas têm dúvidas sobre ação de reembolso de despesas médicas e saiba que isto é um direito garantido aos beneficiários de planos de saúde em determinadas situações, conforme previsto no contrato firmado com a operadora e regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O tema é disciplinado pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e pela Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, além das disposições contidas no Contrato de Adesão do Plano de Saúde.

Um dos principais normativos aplicáveis ao tema é o Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) nº 08/1998, que estabelece regras para o reembolso de despesas médicas.

O que é o reembolso de despesas médicas?

O reembolso ocorre quando o beneficiário realiza um atendimento médico-hospitalar fora da rede credenciada de seu plano de saúde e tem direito à restituição dos valores pagos, total ou parcialmente. Esse direito pode ser exercido nos seguintes casos:

• Quando há previsão contratual de livre escolha de prestadores de serviço;
• Quando o plano opera no modelo de reembolso, permitindo que o beneficiário opte por profissionais ou estabelecimentos de saúde fora da rede credenciada;
• Quando há ausência de prestador credenciado disponível ou demora excessiva no atendimento, gerando risco à saúde do paciente.

Regras do CONSU 08/1998

O CONSU 08/1998 estabelece diretrizes sobre o reembolso de despesas médicas e hospitalares, determinando que o reembolso deve ocorrer nos seguintes moldes:

Valores e critérios de reembolso

O reembolso deve observar os limites estabelecidos no contrato do plano de saúde, respeitando os valores médios pagos pela operadora aos prestadores credenciados.

Em caso de urgência ou emergência, o reembolso deve garantir a cobertura integral da assistência necessária ao paciente.

Situações que garantem o reembolso integral das despesas médicas

Quando há urgência/emergência e não há prestador credenciado acessível no momento do atendimento.

Quando o beneficiário precisa utilizar um serviço não disponibilizado pela rede credenciada, desde que justificável e nos termos do contrato.

Prazos para reembolso

A operadora tem até 30 dias para realizar o reembolso ao beneficiário após a solicitação devidamente instruída com os documentos necessários (nota fiscal, relatório médico, etc.).

Reembolso em casos de urgência e emergência

O artigo 12 da Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, determina que nos casos de urgência e emergência, a operadora deve cobrir integralmente as despesas se não houver rede credenciada disponível no momento do atendimento.

Isso significa que, se o beneficiário precisar de atendimento imediato e utilizar um hospital não credenciado, a operadora não pode limitar o reembolso aos valores do contrato, devendo restituir integralmente as despesas essenciais ao tratamento, podendo então o usuário mover uma ação de reembolso de despesas médicas.

O Rol da ANS e o direito ao reembolso

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece os procedimentos mínimos que os planos de saúde são obrigados a cobrir.

Caso um procedimento seja negado indevidamente pelo plano e o beneficiário realize o atendimento particular, pode haver direito ao reembolso integral, principalmente se houver indicação médica e urgência na realização do tratamento.

Como requerer o reembolso?

Muitas pessoas que buscam informações sobre ação de reembolso de despesas médicas, também querem saber como fazer para ir atrás deste direito. O beneficiário deve seguir alguns passos para solicitar o reembolso junto à operadora:

• Nota fiscal ou recibo do pagamento da despesa médica;
• Relatório médico detalhado com a justificativa do atendimento;
• Laudos e exames que comprovem a necessidade do procedimento;
• Demonstrativo de pagamento e contrato do plano de saúde.
• Reunir documentos essenciais:
• Solicitar formalmente à operadora, respeitando os prazos do contrato.
• Caso haja negativa indevida, o beneficiário pode se utilizar das medidas judiciais para obter a restituição dos valores dispendidos.

Caso tenha seus direitos negados pela operadora, procure um especialista.